產(chǎn)科呼救
新生兒數(shù)字的變化,是產(chǎn)科調(diào)整的大環(huán)境和導(dǎo)火索,卻不是唯一的因素。
圖/視覺(jué)中國(guó)
2016年,二孩政策施行,這一年,我們迎來(lái)了1867萬(wàn)個(gè)新生兒;2023年,對(duì)出生人口的統(tǒng)計(jì)數(shù)字是902萬(wàn),不到2016年的一半。
經(jīng)歷過(guò)“二孩”生育潮,產(chǎn)科最先感受著當(dāng)下新變。
一個(gè)顯著跡象是醫(yī)院產(chǎn)科關(guān)停、調(diào)整的公告頻出。今年1月,廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院發(fā)出了產(chǎn)科停診通知;2月,浙江江山市中醫(yī)院宣布不再開(kāi)展產(chǎn)科分娩業(yè)務(wù)。2022年以來(lái),類(lèi)似案例還出現(xiàn)在江浙豫皖桂等地的數(shù)十家醫(yī)院,一些私立醫(yī)院也悄然停止了產(chǎn)科服務(wù)。
迷茫和焦慮在產(chǎn)科人中間蔓延。2月,上海市第一婦嬰保健院主任醫(yī)師段濤和上海浦東的產(chǎn)科主任一起開(kāi)會(huì),一位干了20多年產(chǎn)科的主任哭訴,她所在醫(yī)院的產(chǎn)科關(guān)了,她愛(ài)產(chǎn)科,也只會(huì)做產(chǎn)科,不知道自己能轉(zhuǎn)到哪里去。
之后,段濤在微博呼吁“救救產(chǎn)科”,道出“各種形勢(shì)都不利于產(chǎn)科的發(fā)展”,擔(dān)心“產(chǎn)科學(xué)科的塌方”。
此后的3月27日,《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)助產(chǎn)服務(wù)管理的通知》(下稱(chēng)《通知》)發(fā)布,為產(chǎn)科服務(wù)調(diào)整劃定底線和規(guī)范的同時(shí),更對(duì)提高助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量提出了新要求。今后,產(chǎn)科人仍將守望著每年數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的產(chǎn)婦和新生兒,從中尋找出路。
?
一頭冷一頭熱
肖潔是福建一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的助產(chǎn)士,但約從2018年開(kāi)始,她的工作更像是護(hù)士,而不是助產(chǎn)士。因?yàn)樗凉u漸不再需要在產(chǎn)房里幫孕婦分娩了。
在此之前,每年還有村鎮(zhèn)上的孕產(chǎn)婦就近來(lái)找接生,可“后面就慢慢沒(méi)有了”。如今她最主要的工作是幫鎮(zhèn)上的孕婦建檔、提醒產(chǎn)檢、做信息管理。
即便是產(chǎn)檢,衛(wèi)生院也往往建議孕產(chǎn)婦到縣里或市里去做?!艾F(xiàn)在產(chǎn)檢項(xiàng)目很多,早期幾次產(chǎn)檢都是重要的排畸形檢查,我們基層沒(méi)有條件做,也缺人手,大家也就不往我們這里跑,轉(zhuǎn)移到縣里或市里去了?!毙嵏嬖V南風(fēng)窗。
產(chǎn)檢況且如此,肖潔所在的衛(wèi)生院也不具備應(yīng)對(duì)難產(chǎn)、產(chǎn)后出血的緊急處理能力,轉(zhuǎn)診路上也可能耽誤時(shí)間,安全起見(jiàn),孕產(chǎn)婦們也傾向于去條件更好的醫(yī)院分娩。
“現(xiàn)在很多人晚婚晚育,加上二胎,高危人群比較多,像年齡超過(guò)35歲的、多次流產(chǎn)的、剖宮產(chǎn)的,都算是高危因素,都得更小心,現(xiàn)在的孩子也比較寶貝。”肖潔說(shuō)。
在基層產(chǎn)科工作了10年,肖潔在系統(tǒng)的神經(jīng)末梢處、每年的孕婦建檔數(shù)字里,見(jiàn)證著生育的變化。
二孩放開(kāi)后,她所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)建檔的孕產(chǎn)婦數(shù)字竄到了高峰,一年就有600多人。到了2019年,建檔數(shù)字就降至不足300人,過(guò)去3年里,“一年也就100多個(gè)”。
不僅如此,肖潔所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)原先的一家私立醫(yī)院也停掉了分娩業(yè)務(wù),縣里的另外兩家私立醫(yī)院也不再提供助產(chǎn)服務(wù)。
即便是段濤所在的上海市第一婦嬰保健院這樣的大型婦幼專(zhuān)科三甲醫(yī)院,分娩量也從2016年的3.4萬(wàn)名,減少到如今的2.4萬(wàn)名到2.5萬(wàn)名之間。
黃亞夢(mèng)離開(kāi)產(chǎn)科已經(jīng)一年多了。2023年辭職之前,她在江蘇一家三甲醫(yī)院產(chǎn)科工作了8年。她也從沒(méi)想過(guò),這間產(chǎn)科會(huì)關(guān)停,而她會(huì)從助產(chǎn)士分流到其他科室當(dāng)護(hù)士。
同樣的夜班,她要勉強(qiáng)自己去適應(yīng)從“迎接新生命”到“搶救病人”的轉(zhuǎn)變,面對(duì)男性患者、死亡病例。不堪重負(fù)之后,她辭職進(jìn)了一家醫(yī)療類(lèi)公司,過(guò)起了朝九晚六的生活。只有當(dāng)熱搜上彈出“產(chǎn)科關(guān)停潮”的消息,她才唏噓地回憶起從前在產(chǎn)房里“洗娃娃”的苦中作樂(lè)。
但對(duì)于另外一些產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō),產(chǎn)房里仍然忙碌。
至少北京某三甲醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生薛語(yǔ)對(duì)產(chǎn)婦數(shù)量變化沒(méi)有明顯的觀感?!按筢t(yī)院沒(méi)有小醫(yī)院感受到的沖擊多,稍微是少了一些,”她告訴南風(fēng)窗,“大醫(yī)院還是搶救中心,別的地方處理不了的會(huì)轉(zhuǎn)院過(guò)來(lái),所以沒(méi)有太大區(qū)別……北上廣大醫(yī)院永遠(yuǎn)人滿(mǎn)為患?!?/span>
當(dāng)人們?yōu)橐恍┊a(chǎn)科門(mén)庭冷落的消息而感慨時(shí),一些孕產(chǎn)婦現(xiàn)身說(shuō)法,表示疑惑:我去的醫(yī)院,排隊(duì)產(chǎn)檢的人太多、候診等待時(shí)間太長(zhǎng)了。
我們依然能從統(tǒng)計(jì)數(shù)字里讀出這份冷暖不同的現(xiàn)實(shí):盡管新生兒數(shù)字在減少,但2023年902萬(wàn)的新生兒,基數(shù)仍然很大。
產(chǎn)科退潮的多重考量
新生兒數(shù)字的變化,是產(chǎn)科調(diào)整的大環(huán)境和導(dǎo)火索,卻不是唯一的因素。
細(xì)究其里不難發(fā)現(xiàn),調(diào)整產(chǎn)科業(yè)務(wù)的醫(yī)院當(dāng)中,最顯著的一類(lèi)是縣區(qū)級(jí)的中醫(yī)院。青島市黃島區(qū)第二中醫(yī)醫(yī)院就在通知中道出了調(diào)整產(chǎn)科服務(wù)的考量:我院將更加突出中醫(yī)特色。
另一類(lèi)作出調(diào)整的則是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生院。和肖潔的處境類(lèi)似,廣西武宣縣祿新鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院也在通告中表示:住院分娩的高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦逐年增加,潛在風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)很高,結(jié)合我院實(shí)際,停止接產(chǎn)服務(wù)。
與此同時(shí),“關(guān)停產(chǎn)科”的說(shuō)法也不嚴(yán)謹(jǐn),因?yàn)楫a(chǎn)科有包括但不限于分娩接產(chǎn)的多項(xiàng)服務(wù),醫(yī)院宣告停診的大多只針對(duì)“分娩服務(wù)”,而門(mén)診產(chǎn)檢、產(chǎn)后康復(fù)等服務(wù)大多保留;相比之下,直接停止所有產(chǎn)科業(yè)務(wù)的醫(yī)院是少數(shù)。
贛州市第五人民醫(yī)院是直接宣告停止產(chǎn)科服務(wù)的一家三甲醫(yī)院,而這家醫(yī)院的專(zhuān)長(zhǎng)是防治肝病、肺病、職業(yè)病、感染病。
同樣宣告產(chǎn)科停診的寧波鄞州區(qū)第二醫(yī)院,其產(chǎn)科資源及服務(wù)并入了鄞州人民醫(yī)院婦女兒童醫(yī)學(xué)中心。有當(dāng)?shù)孛癖姺Q(chēng):鄞州二院的強(qiáng)項(xiàng)是腎病,周?chē)笥岩话闵薅紩?huì)選擇離它不遠(yuǎn)的明州醫(yī)院。
怎么理解這些調(diào)整呢?若查詢(xún)各地市提供助產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單,會(huì)發(fā)現(xiàn)它主要集中在專(zhuān)門(mén)的婦幼醫(yī)院和綜合性的三甲醫(yī)院,前者突出術(shù)業(yè)有專(zhuān)攻,后者則承擔(dān)疑難雜癥、危重孕產(chǎn)婦救治。不在二者之列的醫(yī)院,往往更容易被調(diào)整。
3月27日,回應(yīng)相關(guān)問(wèn)題時(shí),衛(wèi)健委在《通知》中強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)產(chǎn)科服務(wù)兜底責(zé)任,但沒(méi)有否定助產(chǎn)服務(wù)規(guī)劃布局和資源調(diào)整的行動(dòng),而是根據(jù)人口規(guī)模、地區(qū)特點(diǎn),對(duì)應(yīng)當(dāng)配備的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量給出了原則底線和規(guī)范。
事實(shí)上,過(guò)去十余年間,中國(guó)醫(yī)院經(jīng)歷了一個(gè)規(guī)??焖贁U(kuò)張的時(shí)期,由此也引發(fā)了許多新問(wèn)題,床位利用率就是其中之一。
2019年,華中科技大學(xué)一篇《三級(jí)綜合公立醫(yī)院產(chǎn)科績(jī)效考核體系構(gòu)建與應(yīng)用研究》論文,經(jīng)實(shí)證對(duì)比后指出,現(xiàn)實(shí)中,產(chǎn)科床位利用效率兩極化嚴(yán)重。
其調(diào)研的一家醫(yī)院,床位供不應(yīng)求,醫(yī)務(wù)人員高負(fù)荷工作,也會(huì)降低患者就醫(yī)體驗(yàn),相應(yīng)的醫(yī)療糾紛數(shù)量也更多;而另外兩家樣本醫(yī)院則是床位利用率過(guò)低,資源有閑置現(xiàn)象。
在提升效率的指揮棒下,就有了重新規(guī)劃、調(diào)整資源的空間。不僅如此,床位利用率又是醫(yī)院績(jī)效考核的重點(diǎn)指標(biāo),也就成了調(diào)整科室資源的另一重推動(dòng)力。
于是,我們看到鄞州區(qū)第二醫(yī)院并入人民醫(yī)院婦女兒童醫(yī)學(xué)中心,中醫(yī)院們開(kāi)始瘦身、聚焦于自己的專(zhuān)長(zhǎng),而那些先天不足的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受了自己的局限性。
產(chǎn)科之難
無(wú)論是資源優(yōu)化配置的需要,還是為產(chǎn)婦的安全考量,對(duì)比其他科室,產(chǎn)科都處在相對(duì)弱勢(shì)的地位。
在“救救產(chǎn)科”的微博呼吁里,段濤提及:“產(chǎn)科運(yùn)行成本高,不管你一天生幾個(gè)孩子,你都得有24小時(shí)開(kāi)放的產(chǎn)房和手術(shù)室,你需要365天24小時(shí)隨時(shí)都在現(xiàn)場(chǎng)的產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、助產(chǎn)士,一天三班倒?!?/span>
不僅如此,產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)大?!澳呐率呛苷5脑袐D生孩子,也有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂、胎兒宮內(nèi)窘迫,更不要說(shuō)那些有內(nèi)外科合并癥的高危孕婦了。一旦有意外會(huì)帶來(lái)很大的醫(yī)療糾紛和巨額賠償,不僅僅是醫(yī)院要賠,科室跟著要賠,當(dāng)事產(chǎn)科醫(yī)生本人也要按照比例賠償。”段濤寫(xiě)道。
與此同時(shí),三級(jí)公立醫(yī)院還要面對(duì)被業(yè)內(nèi)稱(chēng)為“國(guó)考”的績(jī)效考核壓力。國(guó)考引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院解決疑難雜癥、做高難度手術(shù)的初衷,與產(chǎn)科“保障母嬰安全”的服務(wù)原則不相適配。
矛盾集中在CMI指數(shù)和四級(jí)手術(shù)兩項(xiàng)考核指標(biāo)上。CMI指數(shù)越高,意味著醫(yī)院收治疑難危重癥的水平就越高。“產(chǎn)科的CMI指數(shù)很低,只有可憐的不到1?!倍螡赋?,“產(chǎn)科的四級(jí)手術(shù)很罕見(jiàn),比罕見(jiàn)病還要罕見(jiàn)?!?/span>
來(lái)自成都市第三人民醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都大學(xué)附屬醫(yī)院的研究者印證了這一點(diǎn)。他們分析了某三甲醫(yī)院2015—2020年的16380例病案信息,做過(guò)手術(shù)的孕產(chǎn)婦中,以一級(jí)和二級(jí)手術(shù)為主,占比93.71%。
“產(chǎn)科做得好的時(shí)候更多是順產(chǎn),預(yù)防工作做好了,就沒(méi)有各種并發(fā)癥,CMI指數(shù)很低很低,也不需要手術(shù),自己順產(chǎn)生就可以了。孕期管理做得不好,分娩管理得不好的時(shí)候,會(huì)有很多的并發(fā)癥,會(huì)有很多的大搶救,CMI指數(shù)和手術(shù)級(jí)別反而上去了,指標(biāo)好看了,但遭殃的是孕產(chǎn)婦?!倍螡忉?。
不僅是科室的管理者,一線產(chǎn)科醫(yī)生還有另一重壓力。
薛語(yǔ)深感孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)醫(yī)生的不信任度與日俱增,錄音錄像的就診者幾乎翻倍:“產(chǎn)婦經(jīng)常接受不了自己在孕期的一些突發(fā)合并癥,或者生孩子出血搶救,堅(jiān)定地認(rèn)為是醫(yī)院給她看壞了?!币晃粡V西產(chǎn)科人也感慨:二孩放開(kāi)時(shí)那么忙都沒(méi)覺(jué)得累,現(xiàn)在產(chǎn)婦少了,但是醫(yī)保DRG,還有其他的開(kāi)會(huì)、臺(tái)賬什么都要做,越來(lái)越心累。
薛語(yǔ)多次想過(guò)辭職,但即便如此,門(mén)診坐診時(shí),遇上一個(gè)抗拒治療、只想吃中藥的患者,最終她還是用自己的情面,給對(duì)方加號(hào)聯(lián)系了第二天主任的專(zhuān)家號(hào)。
下一個(gè)目標(biāo),生育友好醫(yī)院
工作內(nèi)容轉(zhuǎn)向孕產(chǎn)婦管理的這些年里,肖潔的工作并不輕松。建一份孕婦檔案之后,管理要求也越來(lái)越嚴(yán)格。
“懷孕3個(gè)月要提醒她們做NT初篩,4個(gè)月要做唐氏篩查,5個(gè)月要做三維彩超,這幾項(xiàng)都是重要的排畸形檢查,到時(shí)間了我們一定要打電話催她們?nèi)ギa(chǎn)檢,如果我們做不到位,就要被上級(jí)批評(píng)。”肖潔說(shuō)。
在她工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,提醒產(chǎn)檢是“二孩”政策放開(kāi)后增加的一項(xiàng)要緊工作,而現(xiàn)在,要求比之前更高。提醒產(chǎn)檢以后她還需要電話回訪,確認(rèn)產(chǎn)檢是否完成,一名產(chǎn)婦大概要完成10次左右的產(chǎn)檢,而高危產(chǎn)婦更是重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象,管理愈發(fā)精細(xì)—肖潔把這個(gè)變化歸結(jié)為:從追求數(shù)量到追求質(zhì)量。
在衛(wèi)健委的《通知》里,“強(qiáng)化助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量管理”寫(xiě)在了突出位置,對(duì)諸如剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)間,也提出了更高的細(xì)致要求:緊急剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間,努力控制在30分鐘以?xún)?nèi)并逐步縮短。
不僅如此,“生育友好醫(yī)院”也成為政策文件、從業(yè)者、普通孕產(chǎn)婦的共同期待—它具體到產(chǎn)婦能不能住進(jìn)更人性化的單人間,能否享受鎮(zhèn)痛分娩服務(wù),又或者家屬是否有機(jī)會(huì)陪伴分娩,醫(yī)患溝通是否良性,服務(wù)價(jià)格是否普惠……
苗靈是一名新手媽媽?zhuān)性缙诋a(chǎn)檢時(shí),她掛了上海一家婦嬰醫(yī)院的普通門(mén)診,光候診等叫號(hào)就需要大半天時(shí)間,等做完檢查,一天就過(guò)去了。為了節(jié)省時(shí)間,她只好去掛費(fèi)用更貴的特需門(mén)診,才有了一路綠燈的暢通體驗(yàn)。
孕晚期出現(xiàn)疑似臨產(chǎn)的跡象時(shí),她掛了兩次急診,但第一家醫(yī)院醫(yī)生的解釋沒(méi)有解答她的困惑,只是讓她回家繼續(xù)觀察。幾天后,焦慮不已的她換了第二家醫(yī)院,才得到了解答和安撫。
在上海東方醫(yī)院婦產(chǎn)中心,同樣的特需門(mén)診,她感受到不同的服務(wù)。不僅有預(yù)檢臺(tái)幫忙開(kāi)好檢查,讓她直接進(jìn)診室,醫(yī)生劉銘更耐心解答了她的疑惑?!八簧蟻?lái)就安慰了我的玻璃心,包括其他醫(yī)生和護(hù)士,整個(gè)團(tuán)隊(duì)都特別能夠給我安全感和人文關(guān)懷,就是會(huì)記住每一個(gè)產(chǎn)婦,還會(huì)主動(dòng)解決問(wèn)題,并且安慰好?!泵珈`說(shuō)。
事實(shí)上,許多醫(yī)院和醫(yī)生都在更新理念,提供更人性化的產(chǎn)科服務(wù)。
最顯著的一個(gè)進(jìn)步是推廣無(wú)痛分娩。人們逐漸意識(shí)到,分娩疼痛只是增加產(chǎn)婦的痛苦和恐懼,忍耐產(chǎn)痛不會(huì)給生育帶來(lái)實(shí)質(zhì)價(jià)值。衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示,2022年,913家試點(diǎn)醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率從7年前的27.5%提升到60.2%。
但值得注意的是,限于傳統(tǒng)觀念、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、麻醉師人手不足等因素,衛(wèi)健委分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)專(zhuān)家工作組組長(zhǎng)米衛(wèi)東在2022年指出,中國(guó)整體分娩鎮(zhèn)痛普及率只有30%,仍有近七成女性承受著分娩疼痛。
生育率走低,但渴望生育的人群依然龐大。收縮調(diào)整之后的產(chǎn)科,今后的生存和發(fā)展,拼的不外乎是技術(shù)、服務(wù)、質(zhì)量。
(文中肖潔、黃亞夢(mèng)、薛語(yǔ)、苗靈為化名)
版權(quán)聲明
本刊及官網(wǎng)(南風(fēng)窗在線)刊登的所有作品(包括但不限于文字、圖片、聲音、錄像、圖表、標(biāo)志、標(biāo)識(shí)、廣告、商標(biāo)、商號(hào)、域名、程序、版面設(shè)計(jì)、專(zhuān)欄目錄與名稱(chēng)、內(nèi)容分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及多媒體形式的新聞、信息等)未經(jīng)南風(fēng)窗雜志社書(shū)面許可,不得轉(zhuǎn)載、摘編或以其他形式使用,違者必究。
版權(quán)合作垂詢(xún)電話020-61036188轉(zhuǎn)8088,文小姐。